班级

学号

姓名

专业

申请

理由

原因（勾选一项）：

□学习困难  □出国出境  □工作实践  

□婚姻状况  □心理状况  □身体状况  

□照顾家人  □不适应课程学习  □不适应校园生活  

□其它原因

详细内容：

（附相关证明材料）

本人已知晓，退学办结后，学信网将同步注销学籍，且不可恢复。

本人签名：

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家庭

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辅导员

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学工书记意见

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教学院长

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教务处

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主管校长

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